RESUMO

 

Neoplasia Trofoblastica Gestacional (NTG) é um termo que engloba as neoplasias do trofoblasto. é o estágio final de uma gravidez degenerativa, na qual os vilos se tornaram hidrópicos e os elementos trofoblásticos sofreram quantidades variáveis de proliferação. Incide entre 1:1.200 e 1:2.500 gestações no ocidente no entanto, por razões desconhecidas, a incidência em países asiáticos aproxima-se de 1/200. Mais de 80% das molas hidatiformes são benignas. Todavia, 15% levam à invasão local característica da doença trofoblástica persistente; 2 a 3% são seguidas de Donça Trofoblastica Gestacinal Metastática.

A doença trofoblastica gestacional manifesta-se, com freqüência, através de um rápido aumento do tamanho do útero, que freqüentemente é maior do que deveria ser naquele estágio da gestação. São sinais clínicos comuns o sangramento vaginal, falta de movimento fetal, falta dos sons cardíacos fetais no tempo apropriado (12 semanas com ultra-sonografia Doppler), eliminação de vesículas pela vagina além de sintomas relacionados com níveis de HCG elevado como hiperêmese que devem levantar suspeita clínica.

Descrevemos um caso de Mola Hidatiforme Parcial em uma paciente de 47 anos que apresentava atraso menstrual, história de rápido aumento do tamanho do útero, sangramento vaginal com eliminação de vesículas pela vagina, níveis de HCG elevado, e posterior realização de Ultra-sonografia em nosso serviço que mostrou-se compatível com Donça Trofoblástica Gestacional. A hospitalização da paciente seguida foi realizada com esvaziamento uterino imediato e seguimento pós molar rigoroso aonde continua em acompanhamento ambulatorial.

RELATO DO CASO:

 

JMJ, 54 anos, sem antecedentes mórbidos, quadrigesta, três filhos, em 09 semanas de atraso menstrual com quadro de sangramento transvaginal e exame laboratorial de hCG pósitivo. Realizou de imediato B HCG com valor de 183.00 Mui/ml. Posteriormente foi ultra-sonografia pélvica trans-vaginal em nosso serviço que mostrava um aumento de volume uterino (297 cm3) apresentado conteúdo uterino com inúmeras pequenas vesículas de pequenas dimensões homogeneamente distribuídas pela “massa”, imagem ecográfica compatível com doença com Doença Trofoblástica Gestacional.

Feito a hipótese diagnóstica de DTG com base na história clinica, exame ecográfico e B HCG foi realizado a hospitalização da paciente seguida de esvaziamento uterino por vácuo aspiração. Realizamos Ultra-Sonografia em poucas horas e verificamos esvaziamento uterino completo. O material aspirado continha estruturas vesiculares com diâmetros variados preenchidas por líquidos variados. Os exames complementares evidenciavam: HT de 30% Hg de 10 g% Hcg de 179.000.

Paciente cursou pós operatório imediato (12 hs após esvaziamento) sem intercorrências

Exame histopatológico do tecido Molar evidenciou presença de hiperplasia trofoblástica e vilos hidrópicos entremeadas com vilos normais compatíveis com mola hidatiforme parcial.

O HCG mostrou queda do valor total até normalização com níveis indetectáveis em sete semanas A paciente faz atualmente acompanhamento quinzenal com BHCG quantitativo

Imagens de ultra-sonografia pélvica e transvaginal - Útero preenchido por massa molar

 

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

 

Neoplasia trofoblastica gestacional (NTG) é um termo que engloba as neoplasias do trofoblasto. é o estágio final de uma gravidez degenerativa, na qual os vilos se tornaram hidrópicos e os elementos trofoblásticos sofreram quantidades variáveis de proliferação. Incide entre 1:1.200 e 1:2.500 gestações no ocidente no entanto, por razões desconhecidas, a incidência em países asiáticos aproxima-se de 1/200. Mais de 80% das molas hidatiformes são benignas. Todavia, 15% levam à invasão local característica da doença trofoblástica persistente; 2 a 3% são seguidas de Donça Trofoblastica Gestacinal Metastática.

 

 

CLASSIFICAÇÃO

 

Atualmente a classificação possui dois grupos:

            • Completa ou total

            • Incompleta

 

Coexistência de NTG com concepto vivo é muito rara, somente 2% dos casos, sendo na grande maioria uma associação de gestação com mola parcial ou incompleta. A forma completa com feto vivo é extremamente rara e seu mecanismo provável é a degeneração de um dos conceptos em uma gravidez gemelar

 

ETIOLOGIA

 

NTG COMPLETA OU TOTAL:

A doença trofoblastica gestacional completa é originada pela fecundação de um oocito com núcleo inativado por um espermatozóide 23X ou mais raramente por dois espermatozóides 23X e 23Y (numa situação denomindada dispermia). A carga genética na primeira situação é 46XX e na segunda 46XY pela junção dos gametas paternos. O cariótipo mais comum é o 46 XX. Estas combinações originam uma carga genética exclusivamente paterna e letal de forma que o embrião deaparece nas primeiras 10 semanas de idade gestacional. O cariótipo mais comum é o 46XX e 12 até 25% dos casos vão evoluir para coriocarcinomas.

NTG PARCIAL:

A Neoplasia Trofoblástica Gestacional Parcial tem a a sua carga genética de origem materna e paterna. Sua origem esta fecundação de um oócito ativo 23X por dois espermatozóides gerando um cariótipo triploide 69 XXY fenômeno este conhecido como DIANDRIA (dois cromossomos paternos e um materno) ou pela presença de dois pares de cromossomos maternos e um paterno num fenômeno denominado DIGINIA.

O cariótipo 69 XXY é o mais comum. Dificilmente o fenômeno de triploidia digênica desenvolve a doença. O concepto triploide apresenta múltiplas malformações incompatíveis com vida raramente atingindo o terceiro trimestre. O potencial de malignização da NTG parcial é muito baixo

 

Várias técnicas histológicas auxiliam no diagnóstico diferencial como estudo imunohistoquímico para confirmação do diagnóstico de mola completa androgenética; citometria de fluxo para diferenciação de mola parcial triplóide e mola completa diplóide). A introdução de tecnologia molecular no diagnóstico da NTG tem permitido o reconhecimento de um número crescente de doença molar como a mola completa biparental e a síndrome molar familiar autossômica-recessiva.

Microscopicamente na NTG completa notamos vilos coriais hidrópicos e ausência de vasos vilositários

A NTG parcial revela hiperplasia trofoblástica focal entremeada com vilosidades normais e os tecidos fetais são facilmente demonstráveis

 

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 

Mola hidatidiforme manifesta-se, com freqüência, através de uma série de sinais clínicos:

            •  rápido aumento do tamanho do útero, que visivelmente é maior do que deveria ser naquele estágio da gestação embora em alguns caso a eliminação das vesículas reduza o tamanho uterino para o padrão normal

            •  sangramento vaginal que varira de discreto a abundante

            •  falta de movimento fetal

            • falta dos sons cardíacos fetais no tempo apropriado (12 semanas com ultra-sonografia Doppler)

            •  eliminação de vesículas pela vagina

            •  sintomas relacionados com níveis de HCG elevado como hiperêmese que devem levantar suspeita clínica.

 

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

O diagnóstico laboratorial da DTG consiste na a presença de títulos plasmáticos elevados persistentes de gonadotrofina coriônica humana (hCG), decorrente da proliferação trofoblástica.

A dosagem de BHCG é feita no plasma pela técnica de radioimunoensaio.

Outras dosagens plasmáticas como progesterona, hormônio somatotrófico (HCS) e hormônio lactogênio placentário (HLP) tem valor discutível

 

 

DIAGNÓSTICO ULTRA-SONOGRÁFICO

 

O aspecto ecográfico da DTG varia com a idade gestacional.

Vários estudos avaliaram o uso da USG para identificação de MH na fase inicial da gestação. Fine et al, 1989, compararam 22 gestações com MH parcial com abortos não-molares, sugerindo que alterações císticas e aumento da ecogenicidade placentária podem ser características úteis na predição de gestação molar. Lazarus et al, 1999, examinaram 21 pacientes com MH completa no 1º e 2º trimestres (4-18 semanas de gestação) e observaram que o diagnóstico correto pré-esvaziamento uterino pode ser feito em cerca de 50% dos casos e não observaram cisto teca-luteínico em nenhum caso. Benson et al, 2000, descreveram 24 molas completas examinadas com USG em centro de referência e observaram que houve suspeita de gestação molar em quase 80% dos casos, sugerindo, como em todas as técnicas de USG, que examinadores experientes podem diagnosticar a doença com maior exatidão. Jauniaux e Nicolaides, 1997, descreveram 10/11 gestações com alterações placentárias à USG sugestivas de MH entre 10-14 semanas de gestação que foram comprovadas patologicamente como MH parcial ou total, indicando alta especificidade da USG para diagnóstico dessa patologia. Lindholm e Flam, 1999, descreveram detecção de 80% de casos de MH completa e 30% de mola parcial com USG e avaliação macroscópica do produto da concepção após esvaziamento uterino, no entanto, observaram que em vários casos o exame macroscópico após o esvaziamento uterino (e não a USG) foi o responsável pela suspeita do diagnóstico.

Em muitos casos de mola parcial ou completa descritas em que o diagnóstico não foi suspeitado antes do esvaziamento uterino, o diagnóstico ultra-sonográfico inicial foi correspondente a abortamento retido /ovo anembrionado.

No único grande estudo avaliando a eficácia da USG de rotina no diagnóstico da NTG, realizado no Regional Trophoblastic Disease Surveillance Centre em 2001, de quase 200 gestações referidas como tendo diagnóstico possível de MH (o encaminhamento da paciente foi devido aos achados histopatológicos suspeitos à avaliação do material proveniente do esvaziamento uterino), 155 tiveram diagnóstico final de MH parcial ou completa. Em 131 casos (67%), o diagnóstico USG pré-esvaziamento uterino foi apenas de abortamento retido /ovo anembrionado, não havendo suspeita de alteração molar. Em 63 casos a USG sugeriu MH e em 53 desses (84%) o diagnóstico de gestação molar estava correto, demonstrando a especificidade relativamente alta dos achados da USG, mas também destacando que abortamentos hidrópicos não-molares podem ocasionalmente mimetizar a MH ao ultra-som. Foram corretamente diagnosticadas antes do esvaziamento uterino 37/64 (58%) molas completas e 16/91 (17%) molas parciais. No total, apenas 53/155 (34%) dos casos de MH foram suspeitados pela USG.

Atualmente, a maioria das molas parciais e completas se apresenta clínica e ultra-sonograficamente como abortamento de 1º trimestre. As alterações ao US são muito mais comuns na mola completa. Está claro que o exame de US de 1º trimestre como parte da conduta de complicações gestacionais de 1º trimestre pode identificar características sugestivas de MH, embora a maioria dos casos não seja suspeitada com esse procedimento. Embora incomum, o diagnóstico falso-positivo de mola ao US pode ocorrer em caso de abortamento hidrópico não-molar.

No futuro, a combinação da avaliação ultra-sonográfica, possivelmente associada ao Doppler, com a dosagem do HCG sérico materno pode melhorar significativamente o diagnóstico de pacientes sob risco de NTG antes do esvaziamento uterino, de forma que o tratamento possa ser instituído corretamente em cada caso.

O exame ecográfico deve ser ampliado para o abdômem superior para o rastreamento de possíveis metástases.

A NTG Maligna ou Metastática (Coriocarcinoma) tem como principal sítio de metástases os pulmões que podem ser reveladas por radiografias cnvencionais ou mais nitidamente por tumografia com,putadorizada e ressonância magnética

Aborto retido, degeneração hidrópica sem cistos tecaluteinos, mioma degenerado, infarto placentário, tumores vasculares (corioangioma)

 

 

ESTADIAMENTO

 

Classificação de Lewis elaborada em 1979 e ainda em uso:

ESTAGIO 1A - NTG NÃO METASTÁTICA

            • 1A Mola hidatiforme e Mola invasora (Corioma)

            • 1B Coriocarcinoma

 

ESTAGIO 2 – METASTASES

2A - Baixo risco: Pelve e Pulmões com HCG menor que 100.000Ui/Ml ou HCG menor que 40.000 sem quimioterapia numa doença com menos de 4 meses

2B – Médio Risco – Metástases em pelve ou pulmões com HCG maior que 100.000Ui/Ml

2C – Alto Risco – Metástases Cerebrais ou para fígado. O HCG é irrelevante neste caso

TRATAMENTO

 

Resumo do tratamento de DTG seguindo como modelo as orientações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Guideline, 2004:

• A maioria das MH histopatologicamente comprovadas estão associadas com diagnóstico ultra-sonográfico de abortamento ou ovo anembrionado. • A determinação do nível de hCG pode ter valor no diagnóstico de gestação molar. • A aspiração uterina é o método de escolha para esvaziamento nas molas completas e o uso de medicamentos para terminação da gestação deve ser evitado sempre que possível. • É recomendável que todo material de abortamento e todo material obtido após curetagens repetidas sejam encaminhados para exame patológico para exclusão de NTG. • Mulheres com qualquer tipo de NTG devem ser encaminhadas para centro de referência. • Mulheres com evidência de NTG persistente devem ser tratadas com quimioterapia. • O risco de recorrência de gestação molar é baixo (cerca de 1-2%) e a maioria das mulheres não terá outra gestação molar ou está sob risco aumentado de complicação obstétrica subseqüente.

• Se houver nova gestação molar, em cerca de 2/3 dos casos esta será de mesmo tipo histológico na anterior.

• Em qualquer gestação subseqüente de uma paciente que teve NTG, a dosagem de hCG deve ser feita para excluir doença recorrente.

• A histerectomia pode ser escolhida, dependendo da idade, paridade, e possíveis planos de gestações futuras da paciente

• Após tratamento no momento da alta hospitalar é fundamental a conscientização da paciente e família para adesão ao acompanhamento proposto de forma rigoração no ambulatório de refencia. Além disso vale resaltar que é impresindivel a orientação de contracepção por um ano.